明知患癌仍承保 被法院判赔
2012-11-22 11:19:08   来源：第一新闻网   评论：0 点击：

　　病逝后死者妻子索赔被拒 起诉并一审胜诉 法院：保险公司已收取保费 故拒赔缺乏法律依据

　　在明确告知丈夫已经患晚期肝癌住院的情况下，信诚人寿保险公司竟然仍然同意李女士为丈夫承保终身寿险。

　　后李女士丈夫病逝，但保险公司却以其未履行告知义务为由拒绝赔偿。

　　日前，朝阳法院一审判决保险公司应履行赔付义务，赔偿给李女士保险金11万元。

　　案情

　　承保寿险后发病 死后索赔被拒

　　李女士与吴先生于2010年1月22日登记结婚。

　　2010年11月2日，这对新婚夫妇投保了信诚人寿保险公司的“创未来”丰盈终身寿险（分红型）以及附加意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险、信诚附加长期疾病保险B款等险种。

　　投保书载明：投保人为李女士，被保险人为吴先生，受益人为李女士。

　　在健康告知栏内，这对夫妇对肝炎病毒携带者、肝功能异常、未经证实良性或恶性之肿瘤或肿物、兄弟姐妹是否有心脏病、肝炎（或是肝炎带菌者）的询问事项回答均为“否”。

　　投保人与被保险人声明事项栏内载明：“本人确认本投保书、与投保书有关的各份问卷及文件、对体检医生的各项声明与陈述确实无误。若不属实，贵公司有权依法解除保险合同，不承担保险责任。”

　　保险单载明：合同生效日期为2010年11月8日。其中主险丰盈终身寿险的保险金额为6万元，保险费为2486.40元；附加定期寿险的保险金为5万元，保险费为210元。

　　2010年11月22日，吴先生因病到医院治疗，被诊断为肝癌晚期。

　　住院病历载明：患者缘于3年多前无明显诱因出现尿黄，未做特殊处理；家族史中注明家中兄弟姐妹均有乙型肝炎病史。

　　一年后到了续保期。2011年11月16日，李女士交纳了第二期保险费3720.9元。

　　2011年12月28日，吴先生病逝。2012年1月13日，李女士向信诚人寿公司申请理赔，被拒后诉至朝阳法院，要求支付保险金11万元及利息。

　　原告庭上称 承保时已讲实情

　　法庭上，信诚人寿保险公司辩称：被保险人在投保前就存在健康告知中的“肝炎病毒携带者”、“肝功能异常”、“肿瘤”、“兄弟姐妹有肝炎”等四种情形，但投保人和被保险人没有如实告知。

　　保险公司认为，上述情况足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率。且投保人是故意不如实告知，因此该公司有权拒绝赔付。

　　同时法院确认，2006年8月9日，吴先生因阑尾炎住院治疗。其间，医院出具免疫检验报告单，其中乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝核心抗体（HBcAb）呈阳性。

　　诉讼中，李女士称2010年11月22日丈夫确诊患癌后，即与保险公司业务员古某联系。

　　古某作为证人出庭陈述，李女士反映的情况也得到部分证实。古某还称，了解到情况后，他也立即向其部门经理及主管进行了汇报。

　　对此信诚人寿保险公司表示，古某与公司之间是代理关系，其没有权利处理事故；公司是通过2012年1月18日的理赔调查报告才得知投保人未如实告知的事实。

　　明知患癌却仍承保 险企败诉

　　经过审理朝阳法院认为：根据保险法第16条规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提供保险费率的，保险人有权解除合同。”

　　根据2006年吴先生因阑尾炎住院期间的免疫检验报告单以及2010年11月22日的住院病历和之后的出院病历，均证明吴先生身体存在特殊状况但未告知保险公司。

　　但是，李女士在丈夫确诊患肝癌后向保险业务员进行了告知，保险公司在知晓其患肝癌后，应当有合理怀疑并及时进行调查是否存在带病投保情况。

　　保险公司没有及时核实，并收取了保费，应视为保险公司在合同履行中知晓投保人未如实告知，仍同意继续履行合同，故信诚人寿公司的拒赔缺乏法律依据。

　　最终，朝阳法院判决保险公司应赔付李女士保险金11万元。判决后，保险公司提出上诉。

　　延伸

　　人寿理赔纠纷 往往因流程管理不严

　　就本案反映出的问题，记者采访了从事保险工作十多年、目前在某保险公司人寿险部门担任负责人的李宁（化名）。

　　李宁表示，我国的人寿保险业恢复于二十世纪80年代初，之后逐步发展，目前人寿险在整个保险行业中占到较大比例，且收入每年都在增长。

　　“由于政策的大力支持、经济快速增长带来的消费升级、2006-2015年这个‘人口红利期’以及人们保险意识的提高，目前人寿险在高速前进。但比起发达国家，我国的保险市场开发度低，在经营和管理上还有很多问题。”他说。

　　李宁表示，目前最突出的问题，就是很多业务员为了完成任务、拿到提成，根本不履行审查义务，草草地为被保险人办理保险。

　　他认为，如今各家保险公司出现的人寿保险理赔纠纷，往往因业务员不遵守承保流程所致。

　　“这与业务员的职业道德有关，也反映出保险公司业务流程管理不严。但很多时候，保险公司在理赔时仍然很强势，拒绝承认业务员身上的问题，最终是投保人倒霉。”李宁说。